曝光 5起典型案例！

  2023年4月6日，天津市医疗保障局联合南开区人民政府举办了医保基金监管集中宣传月活动启动仪式，为持续保持打击欺诈骗保行为的高压态势，借此次集中宣传月活动之机，选取串换诊疗项目、超标准收费、超仪器适合使用的范围开展诊疗项目及以欺诈、伪造材料骗取医保待遇等多种违法违反相关规定的行为，警醒定点医药机构及广大参保人员自觉遵守法律和法规，共同维护医保基金安全。

  天津市和平区劝业场街社区卫生服务中心（天津市和平区老年病医院）涉嫌医保违规案

  执法人员通过数据分析，发现天津市和平区劝业场街社区卫生服务中心涉嫌存在医保违法违反相关规定的行为。按照执法流程对该机构进一步调查取证后认定其存在将“电脑中频电疗”串换为“电脑中频+药透”、将“总胆红素—化学法”串换为“总胆红素—酶法”、“结合胆红素—化学法(含试剂材料费)”串换为“结合胆红素—酶法”做申报、超仪器适合使用的范围开展“微波治疗（各科）”等两项违法违反相关规定的行为，共造成医疗保障基金损失60000余元。经执法人员对该中心负责人进行普法释法后，其认识到自己的错误并积极主动退回医保基金。依据《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》，市医保局依法对其作出减轻处罚的行政处理决定。

  执法人员通过数据分析，发现天津河西区众康源综合门诊部涉嫌存在医保违反相关规定的行为。按照执法流程对该门诊部进一步调查取证后认定其存在“将糖化血红蛋白（HbA1c）测定”串换为“糖化血红蛋白电泳（全自动仪器法）”、将“总胆红素-化学法”串换为“总胆红素-酶法”、将“血浆纤维蛋白原测定”串换为“纤维蛋白原（凝血仪法）”、将“光固化树脂充填”串换为“放氟光固化玻璃离子水门汀”和“放氟光固化玻璃离子水门汀（垫底）”的违法违反相关规定的行为，共造成医疗保障基金损失3600余元。经执法人员对该门诊部负责人进行普法释法后，其认识到自己的错误并积极主动退回医保基金。依据《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》，市医保局依法对其作出不予处罚的行政处理决定。

  执法人员通过数据分析，发现天津北辰天穆骨科医院存在一级医疗机构超级别限定申报费用的违法违反相关规定的行为，经调查核实，该院存在超机构级别收取“关节穿刺、注射”、“其它神经节阻滞（关节）”、“硬膜外腔阻滞术（颈腰）”等医保费用的违法违反相关规定的行为，共造成医疗保障基金损失3800余元。经执法人员对该院负责人进行普法释法后，其认识到自己的错误并积极主动退回医保基金。依据《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》，市医保局依法对其作出减轻处罚的行政处理决定。

  执法人员通过数据分析，发现天津启源堂中医门诊部有限公司涉嫌存在医保违法违反相关规定的行为。按照执法流程对该门诊部进一步调查取证后认定其存在超医院级别申报“骨伤推拿治疗”、“微针针刺”、“针灸”、“温灸”、“刮痧排毒”、“颈椎牵引”、“芒针”、“快针”等医保费用的违法违反相关规定的行为，共造成医疗保障基金损失5000余元。经执法人员对该门诊部负责人进行普法释法后，其认识到自己的错误并积极主动退回医保基金。依据《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》，市医保局依法对其作出减轻处罚的行政处理决定。

  执法人员通过数据分析，发现参保人张某某（身份证号码12010319******5129）肺心病门特就诊数据异常，按照执法流程调取其门特登记材料，经调查取证发现参保人员张某某办理门特登记时提供的CT报告和彩超报告系伪造，最终认定其存在以欺诈、伪造材料骗取医保待遇的违法违法违反相关规定的行为，造成医保基金损失20万余元。经执法人员对其进行普法释法后，当事人认识到自己的错误并积极主动退回医保基金。依据《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》，市医保局依法对其作出减轻处罚的行政处理决定。